O nódulo pulmonar é definido como uma estrutura esférica com diâmetro de até 3 cm. É geralmente um achado radiológico em paciente assintomático, principalmente quando único (ou solitário), e persiste até hoje como um desafio diagnóstico. Apesar de um contorno liso e regular ser condizente com um processo benigno, e de um contorno espiculado e irregular ser mais encontrado no nódulo maligno, as exceções são numerosas. O critério radiológico mais confiável vem da análise do conteúdo e densidade do próprio nódulo. Desse modo, a alta proporção de calcificação ou de gordura são critérios conclusivos de benignidade, e são os únicos que permitem, por si próprios, afastar a necessidade de um procedimento invasivo para o esclarecimento da natureza do nódulo.

 Infelizmente, a maior parte dos nódulos são classificados como indeterminados pois possuem uma densidade intermediária entre a gordura e a calcificação. Para este tipo de nódulo os critérios clínicos da estabilidade e de fatores de risco para o câncer, passam a ser particularmente importantes para o diagnóstico e definição da conduta. Um nódulo com dimensões comprovadamente inalteradas por um período de dois anos ou mais, pode ser considerado benigno, mas há necessidade que a documentação radiológica esteja disponível, o que freqüentemente não acontece. Por outro lado, para um paciente com carga tabágica pronunciada e com nódulo pulmonar, prevalece a suspeita de câncer até prova em contrário. Alguns clínicos e cirurgiões adotam uma conduta de seguimento radiológico para alguns nódulos indeterminados em pacientes não- fumantes ou com carga tabágica mínima, indicando a ressecção caso seja percebido qualquer aumento do nódulo (Figura 10a e 10b).

 

 

A	B
Figura 10 – Paciente de 49 anos portadora de nódulo pulmonar solitário do Lobo Superior Direito, operada no HUPE. Em “A” RX simples de Tórax PA e em “B” peça cirúrgica. O nódulo era um hamartoma, e portanto benigno.

 O método menos invasivo utilizado por alguns grupos como uma tentativa para definir o diagnóstico é a punção transtorácica do nódulo ou, mais raramente, a biópsia transbrônquica. A par das dificuldades técnicas em função do tamanho e localização do nódulo, e da quase obrigatoriedade da disponibilização da tomografia computadorizada para conseguir uma correta amostragem, a indicação do procedimento esbarra em críticas e a interpretação em limitações. Para um nódulo maligno a sensibilidade e a especificidade da punção é, sem dúvida alta, superando, na maioria das séries, 90%. Entretanto para autores que não indicam a punção na suspeita de malignidade, esta exporia ao risco desnecessário de uma eventual disseminação e outras complicações, sem alterar a conduta que continuaria sendo a ressecção cirúrgica.

 Por outro lado, a punção de um nódulo suspeito de benignidade encontra o problema da baixa sensibilidade, pois freqüentemente a punção não chega ao diagnóstico da etiologia do processo benigno. O resultado expresso apenas como ausência de malignidade na amostra examinada, não dá a certeza da inexistência de um processo maligno, principalmente se houver dúvida que a biópsia tenha sido tirada de uma área representativa. Desse modo, o procedimento cirúrgico de ressecção, com biópsia de congelação, é ainda hoje o método mais usado para o diagnóstico da natureza do nódulo pulmonar de natureza indeterminada.

Feita a indicação cirúrgica, é verificado que pelo menos a metade dos nódulos são benignos, e a grande maioria constituem-se de granulomas de origem tuberculosa (tuberculomas). Desta forma, um número expressivo de procedimentos não seriam necessários, caso houvesse um aperfeiçoamento dos recursos diagnósticos. Mesmo o mais promissor método de imagem, a Tomografia por emissão de positrons (PET – Scan), de uso ainda muito restrito, parece encontrar dificuldades em diferenciar a lesão maligna da tuberculose (Figura 11).

Figura 11 - Peça cirúrgica de um tuberculoma envolto por tecido pulmonar.

A quantificação dos dados da Tomografia Computadorizada Helicoidal com a volumetria do nódulo, capaz de aferir pequenas variações de volume em período curto de tempo, e o histograma do nódulo com e sem contraste, para melhor estudo da sua vascularização e composição, são técnicas que poderão dar subsídios até agora não padronizados, para melhor apoiar uma conduta conservadora ou intervencionista. Em relação ao granuloma tuberculoso, o tema adquire especial relevância, pois, quanto a esta afecção, não se pode esperar que maiores dados venham de países mais desenvolvidos que, embora estejam avançados na área da quantificação da imagem, têm baixa ocorrência de tuberculose. 

Este trabalho aproveita a mesma linha do trabalho experimental em vias de conclusão sobre a “Reconstrução Tridimensional Pulmonar a partir de cortes de Tomografia Computadorizada com Volumetria Pulmonar  – Estudo Experimental em cães”, utilizando a mesma metodologia de medida através do deslocamento de água para a medida direta, e o software já desenvolvido pela equipe do IMPA e do Laboratório Tecgraf da PUC/Rio. Nestas reutilizações espera-se contar com dois pontos de facilitação :

1.      A medida direta de um nódulo é mais simples que a do pulmão inflado pois o primeiro não exigiria manobras laboriosas para a sua submersão.

2.      O processo de segmentação pulmonar é facilitado pelo acentuado contraste natural entre o pulmão e o nódulo o que permitiria o emprego da experiência já adquirida com a técnica de threshold, base do software já desenvolvido para o primeiro projeto. Além disso, a parte clínica do projeto não altera o fluxo diagnóstico e terapêutico para o paciente com nódulo pulmonar solitário, o que vem facilitar a sua apreciação sob o ponto de vista ético (Figura 12 A e B).

        A       

        B

 

Figura 12 – Paciente de 82 anos com nódulo pulmonar do Lobo Superior Esquerdo. Em “A” nota-se tomografia computadorizada que demonstrou um nódulo de contorno irregular, bem contrastado do parênquima. A peça cirúrgica em “B” mostrou-se tratar de um adenocarcinoma.

 

Vinte pacientes portadores de nódulo pulmonar solitário, com diagnóstico feito pela Teleradiografia Simples de Tórax, atendidos pela Disciplina de Cirurgia Toráxica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, serão encaminhados para o Instituto Fernandes Figueira/Fiocruz, para a realização de Tomografia Computadorizada Helicoidal. Os critérios básicos de encaminhamento serão:

1.      Paciente acima de 14 anos.

2.      Nódulo pulmonar periférico ao exame radiológico simples

3.      Ausência de critério radiológico inequívoco de benignidade (Calcificação total ou “em pipoca”, documentação radiológica que comprove a estabilidade das dimensões do nódulo por um período igual ou superior a dois anos, preenchimento total do nódulo por gordura).

4.      Ausência de história de alergia a iodo.